ご注文フォーム

(※印の項目は必ず記入してください。)

▼　ご注文内容　▼
お届け日	※ お届け指定日は本日から４日間以降でお願いします。月　　日
商品スタイル ※
ご予算 ※	※税別でご記入下さい。円＋消費税
用途
ご希望カラー
ご希望サンプル	イメージに近いサンプル番号や他店URL等を記入下さい（例：生花アレンジ・Ａ-００１、オレンジ系ラウンドアレンジ）
メッセージカード・立て札	メッセージカード・立て札を添える方は、こちらの立て札の例、カードの例を参考にご記入下さい。
備考欄（当店への連絡事項等）
▼　ご注文者様情報の記入（代金請求先）　▼
お支払い方法 ※	お支払方法の解説はこちら（別画面で開きます）
お名前 ※
フリガナ ※
住所 ※	〒　↓番地の記入お忘れなく
連絡先メールアドレス ※	↓確認の為、もう一度同じ様に入力して下さい。 ※携帯電話のメールアドレスを指定される場合は、パソコンからのメールが受信許可になっているかご確認下さい。
携帯電話 ※
電話番号
▼　お届け先の記入（代金請求先と同じ場合は省略可）　▼
お届け先のお名前 ※
お届け先のフリガナ ※
お届け先の住所 ※	〒
お届け先の電話番号 ※
お届け場所の詳細（受取人のお名前・団体名・イベント名・店舗名・施設名・ビル名等の詳しいお届け先の情報をお知らせ下さい）	例）○○会館　中ホール　ピアノコンサート出演の××様 ○○ホテル　8階　レストラン平和に20時ご予約の××様 ○○病院　東棟4階403号室　入院患者　××様

ご注文内容の入力